Симптомы, лечение, прививка и что это такое столбняк у человека

Симптомы, лечение, прививка и что это такое столбняк у человека

Столбняк (тетанус) – тяжелое инфекционное заболевание с раневым путем передачи, проявляется поражением двигательных структур нервной системы с последующим развитием неконтролируемого человеком сокращения мышц в виде их постоянного тонического напряжения и периодических клонических судорог. Ввиду тяжести этой инфекционной патологии и высокой смертности, даже при современных возможностях медицины, в большинстве стран проводится специфическая вакцинация, которая включена в календарь обязательных прививок. Тем не менее, заболеваемость, особенно в странах с низкой санитарной культурой и отсутствием вакцинации, остается достаточно высокой.

Какие бактерии вызывают столбняк?

Возбудителем столбняка является бацилла, которая относится к роду Клостридии – Clostridium tetani. Это веретенообразная бактерия, имеет жгутики, расположенные по периметру клетки и обеспечивающие движение и обменные процессы с окружающей средой. Клостридия является облигатным анаэробом – ее рост, жизнедеятельность и размножение возможны только в условиях отсутствия кислорода. Основной особенностью возбудителя столбняка является его способность в течение жизнедеятельности вегетативных форм выделять несколько мощных экзотоксинов:

  • Тетаноспазмин – оказывает воздействие на вставочные нейроны, блокируя торможение в них, что приводит к неконтролируемой генерации нервных импульсов. Является основным компонентом в механизме развития столбняка.
  • Тетанолизин – вызывает разрушение эритроцитов в организме (гемолиз) и частично лейкоцитов.
  • Низкомолекулярная белковая фракция – проникает в синапсы между окончаниями двигательных нейронов и мышцами с последующим усилением секреции ацетилхолина. Также этот экзотоксин частично вызывает гемолиз эритроцитов.

Факторов агрессии клостридии не выделяют, поэтому в области их развития в организме (область раны) воспалительная реакция не развивается. Клостридии являются спорообразующими микроорганизмами, что дает им возможность в форме споры хорошо переносить неблагоприятные факторы окружающей среды. В почве споры могут сохраняться десятки лет, они переносят кипячение, обработку формалином (сохраняют жизнеспособность до 6 часов). Попадая в благоприятные условия (температура 36-37º С, достаточная влажность, отсутствие кислорода и наличие питательных веществ), споры прорастают в вегетативную форму, которая является неустойчивой в окружающей среде. Если вегетативная форма при ухудшении условий не успевает трансформироваться в спору – бактерия погибает.

Как передается столбняк?

Источником инфекции столбняка являются травоядные животные, у которых вегетативная форма бактерии обитает в кишечнике, не вызывая заболевания. В окружающую среду клостридии попадают с фекалиями таких животных. При этом наиболее часто остаются в почве. В зависимости от условий, бактерии могут оставаться в вегетативной форме с активным ростом и размножением или переходить в споры. В кишечник травоядных животных клостридии попадают с поедаемой животным травой. В летнее время или в странах с тропическим или субтропическим климатом, клостридии могут активно размножаться и развиваться в почве, если она богата органическими веществами и влагой. Заражение человека происходит раневым путем при попадании почвы или пыли с клостридиями или их спорами в рану. Так как для их развития необходимы бескислородные условия, то активней они размножаются в колотых ранах, где в тканях мало кислорода. Способствуют быстрому развитию клостридий также и течение гнилостных процессов в ране при отсутствии ее лечения. В связи с характерным путем инфицирования организма человека, выделяют несколько групп риска:

  • Работники сельскохозяйственных предприятий, которые могут получать производственные травмы на поле.
  • Дети, которые летом часто бегают по земле босиком, что способствует травматизации подошвенной поверхности стоп в виде царапин или небольших уколов.
  • Военнослужащие, которые получают ранения в полевых условиях с попаданием в рану пыли и земли (в связи с этим столбняк еще называют болезнью военного времени).
  • В последнее время в группу риска включены инъекционные наркоманы, заражение которых происходит при использовании шприца, загрязненного почвой или пылью.

Часто случаи заражения столбняком бывают при приеме родов на дому (особенно в странах с невысоким уровнем санитарной культуры и оказания медицинской помощи, где есть традиция присыпать пуповину после того, как она перерезана, землей). Случаи заболевания столбняком чаще регистрируются среди сельских жителей, работников сельского хозяйства, в большей степени из южных теплых стран. В странах с умеренным климатом пик заболеваемости приходится на летние месяцы. Восприимчивость у человека к возбудителю столбняка высокая у всех, независимо от возраста или расовой принадлежности. Согласно данным последних исследований, было замечено, что мужчины в 2 раза чаще, чем женщины подвержены риску развития столбняка.

Как развивается заболевание?

В отличие от возбудителей других инфекционных заболеваний, палочки столбняка не обладают инвазивными свойствами – они не могут проникать в организм через неповрежденную кожу или слизистые оболочки. Для заражения необходима рана. В случае попадания в рану возбудите столбняка и наличия в ней необходимых условий (отсутствие кислорода и гнилостные процессы), споры прорастают в вегетативные формы. Местная воспалительная реакция при этом не развивается. Столбнячная палочка начинает активно размножаться. При этом она не выходит за пределы раны, только экзотоксин, который всасывается в кровь и распространяется по всему организму. Наиболее значимым экзотоксином является тетаноспазмин, который обладает тропностью вставочным нейронам (клетки нервной системы). Это основные клетки, которые модулируют работу нервной системы, блокируют чрезмерную нервную импульсацию на двигательные нейроны. При попадании в них тетаноспазмина, вставочные нейроны теряют свои свойства, уменьшается их функциональная активность, что приводит к снижению их тормозного влияния на двигательные нейроциты и развитию судорог. Также тетаноспазмин оказывает возбуждающее действие на симпатический отдел вегетативной нервной системы, вызывая повышение артериального давления, учащение сердечных сокращений. Тетанолизин, выделяемый бациллами столбняка, оказывает токсическое влияние на сердечную мышцу (миокард). Основным патогенетическим механизмом столбняка является развитие тонико-клонических судорог поперечнополосатой мускулатуры, что приводит к развитию ряда физиологических нарушений в организме:

  • Истощение энергетических ресурсов поперечнополосатых мышц в виде уменьшения концентрации миоглобина и гликогена в них.
  • Накопление в мышцах и крови молочной кислоты, которая образуется при активной мышечной работе в условиях недостаточного количества кислорода – анаэробный путь расщепления глюкозы.
  • Развитие метаболического ацидоза – реакция крови становится более кислой (снижение показателя pH крови), вследствие накопления в ней молочной кислоты.
  • Подавление сосудодвигательного и дыхательного центра продолговатого мозга, которое может привести к внезапной остановке дыхания (асфиксия) или работы сердца (асистолия).
  • Нарушение функциональной активности работы внутренних органов – печени, почек, желудочно-кишечного тракта.

Все эти патофизиологические механизмы развития столбняка при большом количестве бактериальных экзотоксинов могут привести к летальному исходу вследствие остановки сердечной деятельности и дыхания.

Симптомы столбняка

Основным клиническим проявлением столбняка является развитие тонико-клонических судорог. Инкубационный период заболевания составляет период времени от 1 до 20 дней, что зависит от количества попавших в рану спор столбнячной бациллы и выраженности самой раны. В зависимости от клинической картины выделяют 2 формы – генерализованный и местный столбняк.

Признаки генерализованного столбняка

Эта клиническая форма столбняка является наиболее тяжелой, часто приводит к развитию осложнений вплоть до летального исхода. Она характеризуется развитием ряда основных клинических симптомов, к которым относятся:

  • Постепенное нарастание симптомов общей интоксикации в течение нескольких дней после попадания в рану бактерий столбняка в виде небольшой слабости, головной боли, ноющей боли в области раны. Иногда в ней могут развиваться небольшие клонические судороги отдельных групп поперечнополосатых мышц (подергивания).
  • Первый характерный симптом столбняка – тризм (спазм) жевательной мускулатуры, вследствие которого человек не может открыть рот. Этот симптом появляется уже на 3-4 день от начала заболевания и является патогномоничным (характерным только для столбняка), поэтому при наличии судорог у человека и подозрение на развитие столбняка у него, для диагностики врач первым делом просит пациента широко открыть рот.
  • «Сардоническая улыбка» (risus sardonicus) – симптом появляется через 1-2 дня после развития тризма, заключается в спазме мимической мускулатуры лица, при котором уголки рта больного растягиваются в виде характерной улыбки при общем плаксивом выражении лица. Признак развивается при тяжелом течении столбняка и является одним из критериев тяжести течения патологии.
  • Дисфагия – нарушение глотания в результате спазма мышц глотки. Симптом непостоянный, появляется одновременно с «сардонической улыбкой». Проявляется затрудненным глотанием жидкой и твердой пищи, частым поперхыванием и гнусавым голосом.
  • Боль в животе с одновременным напряжением мышц его стенок – развивается на 3-4 день от начала заболевания, результат тонических судорог мышц брюшного пресса.
  • Напряжение мышц конечностей (тонические судороги) – появляется одновременно с болью в животе, напряжены все группы мышц, кроме кистей и стоп. В связи с тем, что сила мышц разгибателей (экстензоры) выше, чем сгибателей (флексоры), пациент принимает характерную позу – голова запрокинута назад, позвоночник выгнут в поясничном отделе кзади, ноги вытянуты (опистотонус). При выраженном опистотонусе больной лежит в постели, опираясь только на пятки и затылок, остальная часть тела дугообразно приподнята. Иногда может преобладать спазм мышц живота, при котором тело больного наклоняется вперед (эмпростотонус) или вбок (плевростотонус). Такое выраженное напряжение причиняет очень интенсивную боль.
  • Гиперсаливация (усиленная продукция слюны) и повышенная потливость.
  • Тахикардия (учащение сердцебиений), частое и поверхностное дыхание.
  • Температура повышается в момент усиления судорог (тетанические судороги).
  • Сознание больного сохраняется на протяжении всего заболевания, даже при развитии генерализованных судорог.
  • Тетанические судороги – симптом в период разгара заболевания, который характеризуется резкими сокращениями мышц на фоне их повышенного тонуса. Тетанические судороги провоцируют даже небольшие воздействия на организм больного – свет, резкий или громкий звук, прикосновение. Затем они развиваются спонтанно, без воздействия какого-либо фактора окружающей среды. В момент развития тетанических судорог у больного может быть остановка дыхания (апноэ) или сердечной деятельности (асистолия).

В целом нарастание симптоматики и судорог длится 3-4 дня, затем судороги, их количество и выраженность в течение 5-6 дней держаться на одном уровне, впоследствии клиническая картина столбняка стихает.

Признаки местного столбняка

Легкая клиническая форма течения столбняка, которая зависит от локализации раны и области проникновения возбудителя. В связи с этим выделяют несколько типов местного столбняка:

  • Лицевой столбняк Розе – развивается при локализации раны в области лица и шеи. Характеризуется локальным спазмом мимической и глотательной мускулатуры.
  • Головной столбняк Бруннера – результат попадания столбнячных бактерий в вещество головного мозга при ранениях в голову. Проявляется быстрым и значительным поражением сосудодвигательного и дыхательного центра продолговатого мозга с последующей возможной остановкой дыхания или сердцебиения.

Генерализованный и местный столбняк имеют различную длительность течения патологии, поэтому выделяют несколько их форм в зависимости от скорости развития основных симптомов:

  • Молниеносный столбняк – характеризуется коротким инкубационным периодом и очень быстрым развитием генерализованных судорог в течение 1-2 дней.
  • Подострый столбняк – инкубационный период длится несколько недель от момента попадания бацилл столбняка в рану, сама патология длится 2-3 недели с постепенным нарастанием симптоматики. Тонус мышц повышен незначительно, приступы тетанических судорог развиваются редко.
  • Хронический столбняк – заболевание может продолжаться несколько месяцев с минимальными проявлениями в виде небольшого повышения тонуса скелетных мышц.

Отдельно выделяют столбняк новорожденных, который развивается у ребенка непосредственно после рождения в случае попадания бактерий в пуповину при несоблюдении правил асептики или проведения родов на дому. Патология развивается через1-2 дня, начинается с изменения поведения ребенка – он не может сосать грудь, кусает сосок (тризм жевательной мускулатуры),затем присоединяется опистотонус с периодическим развитием тетанических судорог. Смертность при столбняке у новорожденных достигает 90-100%.

Осложнения

Все осложнения столбняка развиваются в период разгара проявлений патологии, к ним относятся:

  • Переломы костей верхних и нижних конечностей, позвонков, разрывы сухожилий и связок на высоте развития приступа тетанических судорог.
  • Апноэ (остановка дыхания) и асфиксия (удушье).
  • Внутримозговое кровоизлияние с нарушением функции участка головного мозга.
  • Эмболия легочной артерии (перекрытие ее просвета тромбом или воздухом) с последующим инфарктом участка легкого.
  • Миокардит (токсическое поражение сердечной мышцы) или инфаркт (гибель) участка миокарда.
  • Присоединение вторичной бактериальной инфекции – пневмония (воспаление легких) или сепсис (заражение крови).
  • Дегидратация (обезвоживание) вследствие повышенной потливости и гиперсаливации.

Исход заболевания зависит от тяжести его течения. При легком или среднетяжелом течении прогноз благоприятный, при тяжелой форме столбняка сомнительный, с частым развитием летальных исходов вследствие остановки дыхания на высоте приступа тетанических судорог.

Диагностика

Заподозрить столбняк возможно на фоне появления его специфических симптомов. Для точного выявления возбудителя применяются методы специфической диагностики – микроскопия материала из раны, его посев на специальные питательные среды с ростом и последующим выделением возбудителя столбняка. Обнаружение экзотоксина проводится с помощью введение биологического материала в организм лабораторных белых мышей (биологическая проба), которые в случае наличия тетаноспазмина погибают. Дополнительно для оценки функционального состояния органов и систем проводится ЭКГ, ультразвуковое обследование, общий и биохимический анализ крови. Столбняк обязательно дифференцируют от других заболеваний, которые сопровождаются развитием судорог – эпилепсия, истерические судороги, бешенство, снижение функции паращитовидных желез.

Лечение столбняка

Терапия проводится только в условиях медицинского стационара, независимо от формы и тяжести течения столбняка. В тяжелых случаях лечение проводится в условиях палаты интенсивной терапии. Терапевтические мероприятия при столбняке являются комплексными и включают:

  • Введение в организм специфического иммунного антидота, который инактивирует тетаноспазмин и другие экзотоксины бактерии столбняка – для этого используется конская иммунная сыворотка или человеческий антистолбнячный иммуноглобулин. Эти биопрепараты содержат антитела, которые связывают и обезвреживают токсины в организме больного.
  • Применение миорелаксантов (миорелаксоний, дитилен), они на период времени в 15-20 минут снимают приступ титанических судорог.
  • Введение внутривенно специальных буферных растворов для снижения выраженности метаболического ацидоза (раствор бикарбоната натрия). Для профилактики остановки дыхания проводится интубация трахеи и перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
  • Седативные препараты центрального действия (фенобарбитал, седуксен), которые помогают уменьшить выраженность импульсации в двигательных нейроцитах центральной нервной системы.
  • Использование сердечных гликозидов для нормализации насосной функции и ритма сердца.
  • Антибиотики для профилактики развития вторичной бактериальной инфекции.

Выписка пациента из стационара проводится только после полной нормализации его общего состояния и отсутствия повторного развития судорог и напряжения поперечнополосатых мышц.

Профилактика

В первую очередь профилактика патологии заключается в избегании получения травм или повреждения целостности кожных покровов и слизистых. В случае травмирования человека проводится несколько профилактических мероприятий в условиях травматологического пункта:

  • Первичная хирургическая обработки раны, которая направлена на исключение анаэробных условий, необходимых для развития инфекции столбняка – промывание перекисью водорода, иссечение некротизированных нежизнеспособных тканей.
  • Экстренное введение противостолбнячного анатоксина, в случае если последняя плановая прививка проводилась в последний больше 5-ти лет назад.

Плановая специфическая профилактика столбняка заключается в иммунизации организма с помощью анатоксина, которая входит в календарь обязательных прививок.

Невзирая на иммунизацию, меры экстренной профилактики столбняка при травмах, эта патология является достаточно распространенной и не теряет актуальности и на сегодняшний день.

Столбняк

Столбняк – это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani, с острым характером течения и преимущественным поражением нервной системы. Споры возбудителя столбняка могут длительное время сохраняться в почве, воде и на любых предметах. Заражение человека происходит при проникновении клостридий через поврежденную кожу или слизистые. Основу клинической картины столбняка составляют тонические судороги мышц конечностей и туловища, нарастающее мышечное напряжение, опистатонус. Наиболее критическими считаются 10-14 день заболевания. Высока вероятность смертельного исхода.

Общие сведения

Столбняк – это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani, с острым характером течения и преимущественным поражением нервной системы. Столбняк классифицируют в зависимости от характера входных ворот инфекции (посттравматический, постивоспалительный и криптогенный столбняк), а также от распространенности процесса (генерализованный и местный). Местный столбняк является крайне редкой формой заболевания.

Характеристика возбудителя

Clostridium tetani представляет собой грамположительную, подвижную, облигатно анаэробную и спорообразующую палочковидную бактерию. На вид напоминает барабанные палочки или теннисные ракетки за счет располагающихся на конце спор. Отличается крайней устойчивостью в окружающей среде: в виде спор может сохранять жизнеспособность годами, при температуре 90 °С – около двух часов. Споры преобразуются в вегетативные формы при температуре 37 °С в анаэробных условиях и в присутствии аэробной флоры (к примеру, стафилококковой). Вегетативные формы клостридий чувствительны к кипячению, погибают через несколько минут. Антисептические и дезинфицирующие средства действуют на эти микроорганизмы в течение 3-6 часов.

Clostridium tetani выделяет действующий на нервную систему человека экзотоксин (тетаноспазмин) и цитотоксин (тетанолизин). Тетаноспазмин является сильнейшим токсином, он проникает в отростки нервных клеток и попадает в центральную нервную систему, подавляя сигналы торможения в синапсах (препятствуя высвобождению тормозных медиаторов). Сначала действие токсина распространяется только на периферические синапсы, вызывая тетанические судороги.

Тетанолизин оказывает разрушительное действие на клетки крови, ткань сердечной сумки и оболочек, вызывает местный некроз. Резервуаром и источником распространения столбняка являются грызуны, птицы, травоядные и люди. Возбудитель содержится в кишечнике носителя и выделяется в окружающую среду с фекалиями.

В связи с возможностью продолжительного существования в виде спор в почве, водоемах, на предметах, столбнячный возбудитель может попадать с пылью и грязью практически в любые помещения, находиться на любых материалах (в том числе и на медицинском инструментарии и перевязочных средствах). Путь заражения – контактный. Бактерии попадают в организм через поврежденную кожу или слизистую оболочку (загрязнение ушибов и ссадин, занозы, укусы животных и т. п.).

Читайте также:  Как лечить грыжу поясничного отдела позвоночника

При несоблюдении необходимых мер асептики и антисептики возможно заражение во время обработки ожогов, отморожений, травм, операционных ран. Непосредственная передача инфекции от больного человека здоровому невозможна. Восприимчивость человека к столбняку высокая, иммунитет не формируется, поскольку для развития заболевания достаточно очень малой дозы тетаноспазмина, неспособной вызвать иммунный ответ.

Симптомы столбняка

Инкубационный период столбняка может составлять от нескольких дней до месяца. Иногда заболевание начинается с продромальных явлений (напряжение и тремор мышц в области проникновения инфекции, головная боль, потливость, раздражительность), но, как правило, первым признаком столбняка является боль тупого, тянущего характера в месте попадания в организм возбудителя, даже если рана полностью зажила. Затем развиваются характерные симптомы столбняка: тризм (судорожное сокращение и напряжение жевательной мускулатуры, затрудняющее отрывание рта), дисфагия (затруднение глотания), ригидность затылочных мышц (не сопровождающаяся другими менингеальными симптомами), «сардоническая улыбка» (специфическое напряжение мимической мускулатуры: наморщенный лоб, суженные глазные щели, губы растянуты, уголки рта опущены).

Сочетания тризма, дисфагии, «сардонической улыбки» и напряженности затылочных мышц является специфическим исключительно для столбняка симптомокомплексом. Разгар заболевания характеризуется тоническими, довольно болезненными судорогами мышц туловища и конечностей. Напряжение мускулатуры становится постоянным (даже во сне). На третий-четвертый день заболевания происходит одеревенение мышц брюшной стенки, движение в конечностях ограничено (ноги вытянуты), дыхание учащенное, приобретает поверхностный характер за счет спазма межреберных мышц и диафрагмы. Дефекация и мочеиспускание затруднены, что также связано с напряжением мышц тазового дна, кишечника и мочевыводящих путей.

В результате тотального болезненного напряжения мышц спины развивается опистотонус: больной выгибается в положении на спине с запрокинутой головой, поясница выгибается таким образом, что между ней и постелью можно просунуть руку. При этом в напряженных мышцах периодически возникают внезапные тетанические судороги, первоначально продолжающиеся несколько секунд, с прогрессированием заболевания удлиняющиеся до нескольких минут. Лицо больного приобретает цианотичный оттенок, контуры мышц четко прорисовываются, опистотонус усиливается. В это время больные испытывают интенсивные боли и затруднение дыхания (одышка), часто стонут, хватаются руками за края кровати. Температура тела повышается (особенно на лице), возникает усиленное потоотделение, слюнотечение.

При физикальном обследовании отмечают тахикардию, иногда артериальную гипертензию. При этом больной все время находится в ясном сознании, нарушения сознания (спутанность и бред) возникают незадолго до летального исхода. Наиболее опасным периодом для жизни больного является 10-14 день болезни. В это время нарастающий метаболический ацидоз вызывает гипертермию, гиперсаливацию и повышенное потоотделение, способствует развитию полиорганной недостаточности. Возникают тяжелые нейрогенные нарушения в связи с глубоким токсическим поражением мозга, высока вероятность паралича сердечной мышцы, асфиксии. В связи с нарушением вентиляции легких нередко присоединение инфекции и развитие вторичных пневмоний. Частые судороги способствуют возникновению изнуряющей бессонницы.

В случае перенесения критической фазы заболевания происходит постепенное стихание клинических признаков и наступает фаза реконвалесценции, продолжающаяся около полутора-двух месяцев до полного исчезновения симптоматики. Столбняк может протекать с различной степенью тяжести, которая определяется по совокупности и выраженности признаков.

Легкое течение характеризуется инкубационным периодом более 20 дней, умеренным опистотонусом и выраженностью мимического спазма, отсутствием тонических судорог (или незначительной их интенсивностью и частотой). Температура при этом сохраняется в нормальных или субфебрильных пределах. Нарастание симптоматики заболевания обычно занимает 5-6 дней. При среднетяжелом течении инкубационный период составляет 15-20 дней, нарастание признаков занимает от 3х до 4х суток, несколько раз в сутки возникают судороги, отмечается субфебрильная температура и умеренная тахикардия.

Тяжелая форма столбняка проявляется укороченным инкубационным периодом (от одной до двух недель), быстрым нарастанием симптомов (в течение одного-двух дней), типичной клиникой с часто возникающими судорогами, выраженной потливостью, тахикардией, лихорадкой. Также встречается очень тяжелая форма столбняка (молниеносная), при которой инкубационный период составляет не более недели, клиника развивается в течение нескольких часов, тонические судороги возникают каждые 3-5 минут, выраженные нарушения со стороны органов и систем, цианоз, угроза асфиксии, паралича сердца и т. д.

Особенно тяжелое течение отмечают при бульбарном, нисходящем столбняке Бруннера, при котором максимальное поражение охватывает мускулатуру лица, шеи, голосовых связок, дыхательные и глотательные группы мышц, диафрагму. При этой форме характерно поражение дыхательного и сосудодвигательного ядер блуждающего нерва, что чревато нейрогенной остановкой сердца и дыхания.

В развивающихся странах столбняк новорожденных (заражение происходит при попадании столбнячной палочки в рану после усечения пуповины) является одной из распространенных причин младенческой смертности. Иногда (в редких случаях) может отмечаться восходящий столбняк, начинающийся с болезненных подергиваний периферических мышц и постепенно генерализующийся с развертыванием типичной симптоматики. Также к редким формам относят местный столбняк, возникающий при ранениях головы и характеризующийся параличом лицевых мышц по типу «сардонической улыбки» с ригидностью затылочных мышц и двусторонним (иногда поражение стороны ранения выражено больше) парезом черепно-мозговых нервов (лицевой паралитический столбняк Розе).

Осложнения столбняка

Тяжелыми осложнениями столбняка с высокой вероятностью летального исхода является асфиксия и остановка сердца. Кроме того столбняк может способствовать возникновению переломов костей, разрывов мышц, компрессионной деформации позвоночного столба. Нередким осложнением столбняка является пневмония, может развиться коронарный спазм и инфаркт миокарда.

Во время выздоровления иногда отмечаются контрактуры, параличи третьей, шестой и седьмой пар черепно-мозговых нервов. У новорожденных столбняк может осложниться сепсисом.

Диагностика столбняка

Клиническая картина столбняка достаточно специфична для постановки диагноза. Исследованию на предмет выявления возбудителя могут подвергаться материалы вскрытия трупа, перевязочный и шовный материал, смывы с хирургического инструментария, пыль, почва, воздух.

Выделение возбудителя обычно возможно из места попадания инфекции (соскоб или отделяемое в месте повреждения кожи). Иногда возникает необходимость мазков из носа и слизистой глотки, влагалища и матки (при послеродовом или послеабортном столбняке). Исследуя полученный биологический материал, производят выделение столбнячного экзотоксина и биологическую пробу на мышах.

Лечение столбняка

Лечение больных столбняком производится в отделениях интенсивной терапии при участии анестезиолога-реаниматолога, поскольку заболевание крайне опасно в отношении летальности. Больным создается максимально возможный в плане раздражителей со стороны органов чувств, покой, кормление осуществляют с помощью желудочного зонда, а при парезе пищеварительного тракта – парентерально.

Производится профилактика пролежней (поворачивание больного, расправление и своевременная смена белья, туалет кожи). Рану, являющуюся входными воротами инфекции, обкалывают противостолбнячной сывороткой (даже если она уже затянулась). Для создания доступа кислорода в область локализации возбудителя, производя вскрытие, ревизию, хирургическую обработку раны, делают широкие надрезы. Имеющиеся инородные тела, загрязнения и очаги некроза удаляются. Обработка раны, во избежание судорог, производится под наркозом. В последующем, при ведении ран применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

Этиологическое лечение подразумевает максимально раннее ведение внутримышечно противостолбнячной сыворотки или специфического иммуноглобулина, после предварительно произведенного теста на чувствительность. Симптоматическое лечение заключается в применении миорелаксантов, нейролептиков, наркотических и седативных препаратов. В частности, в последнее время широкое применение нашел диазепам, который при тяжелом течении назначают внутривенно.

Хороший эффект оказывает смесь хлорпромазина с тримеперидином и дифенгидрамином (иногда с добавлением раствора скополамина гидробромида). Кроме того применяют барбитураты, диазепам, оксибутират натрия. При тяжелом течении – фентанил, дроперидол, периферические миорелаксанты курареподобного действия (панкуроний, d -тубокурарин), а при лабильной нервной системе – а- и ß-блокаторы.

При угнетении дыхания производят интубацию и переводят больного на ИВЛ увлажненным кислородом, дыхательные пути очищают с помощью аспиратора. Есть данные о положительном эффекте применения гипербарической оксигенации.

При затруднениях в работе кишечника и мочевыводящей системы ставят газоотводную трубку и проводят катетеризацию мочевого пузыря у женщин и у мужчин, назначают слабительные. В качестве профилактики присоединения инфекции применяют антибиотикотерапию. Метаболический ацидоз и дегидратацию корректируют инфузионным внутривенным введением растворов декстрана , альбумина, солей, плазмы.

Прогноз

Прогноз столбняка зависит от формы течения, которая тем тяжелее, чем короче инкубационный период и быстрее происходит развертывание клинической симптоматики. Тяжелые и молниеносные формы столбняка характеризуются неблагоприятным прогнозом, при неоказании своевременной помощи возможен летальный исход. Легкие формы столбняка при должной терапии благополучно излечиваются.

Профилактика столбняка

Меры неспецифической профилактики столбняка подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту (в особенности в лечебно-профилактических учреждениях), снижении травматизма. Индивидуальная профилактика включает тщательную дезинфекционную обработку травм и своевременное обращение к врачу для осуществления специфической профилактики при загрязнении ран, ссадин и пр. Специфическая профилактика заключается в плановой поэтапной вакцинации детей вакциной АКДС и последующим ревакцинациям каждые 10 лет препаратами АДС, АС и АДС-М.

Экстренная профилактика в случаях вероятности заражения (при травмировании и загрязнении раны, ожогах, отморожениях третьей и четвертой степени, и др.) заключается в обработке раны и введении противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина. Нередко пассивную иммунизацию при экстренной профилактике сочетают с введением препарата АС для стимулирования собственного иммунитета. Экстренную профилактику столбняка желательно произвести в наиболее ранний срок.

Эта болезнь была известна еще древним врачевателям

О столбняке писал еще Гиппократ. Еще тогда болезнь ассоциировалась с различными ранениями и травмами. Клиническую картину изучали древние врачи из Греции, Египта, Китая, Индии и других стран, среди них Цельс, Гален, Авиценна. Однако успех в знаниях был достигнут в XIX веке. Впервые хирург Н.Д. Монастырский нашел палочку столбняка у умерших людей, а немецкий ученый А. Николайер обнаружил ее в абсцессах животных, которые в качестве эксперимента специально были ей заражены. Это и дало толчок для дальнейшего исследования столбняка.

Столбняком человек заражается через различные повреждения: травмы, раны, укусы и др.

Столбняк и его виды

Это инфекционное заболевание с острым течением, которое бывает у животных и людей. Болезнь повреждает нервную систему, вызывая тем самым напряжение скелетной мускулатуры (тоническое), которое сопровождается судорогами. Возбудителем столбняка является грамположительная палочка Clostridium tetani. Как ни странно, она живет в кишечнике животных и людей, абсолютно не вредя человеческому организму.

Опасность для человека составляет столбнячный экзотоксин, который продуцируется вегетативной формой возбудителя. Попадая в спинной и продолговатый мозг, он блокирует тормозные нейроны, повышает рефлекторную возбудимость в виде заостренных чувств слуха, зрения и др. Это сильный яд. Токсин в слизистой кишечника не усваивается, обеспечивая безопасность во время еды.

Главная классификация столбняка – по месту повреждения в организме и по тяжести заболевания. По локализации:

1. Местный столбняк. Его разновидности: лицевой, головной столбняк Розе. Он не затрагивает весь организм, а только место поражения, наблюдаются спазмы мышц, их подергивание, судороги отсутствуют. Встречается редко у тех, кто делал раньше прививку. Местный столбняк иногда переходит в общий.

2. Генерализованный или общий столбняк. Его разновидности: бульбарный, головной Бруннера. Поражаются отделы спинного и продолговатого мозга, вызывая судороги всего организма, им страдают и новорожденные.

По тяжести заболевания:
— легкая форма, случается очень редко со слабовыраженными симптомами;
— средняя форма, с редкими напряжением мышц и судорогами, сопровождается повышением температуры;
— тяжелая – частые судороги и высокая температура;
— очень тяжелая – энцефалитический и столбняк новорожденных, также гинекологический.

Симптомы болезни

Болезнь возникает от бактериального возбудителя Clostridium tetani – бактерии, образующей споры, которая устойчива к дезинфекции и высоким температурам

Заболевания включает в себя 4 периода:
1. Инкубационный период столбняка продолжается до 8 дней, в некоторых случаях – несколько месяцев. Это зависит от того, насколько далеко от ЦНС находится участок, зараженный инфекцией. Чем он дальше, тем инкубационный период продолжительнее, и заболевание проходит легче. А вот у новорожденных этот период длится от нескольких часов до 1 недели или от 5 дней до 2 недель.

Признаками столбняка в инкубационный период может быть раздражительность, потливость, подергивание мышц в том месте, где находится рана. Помимо этих симптомов, есть и сопровождающие: бессонница, озноб, боль в спине и в горле при глотании. Но не всегда во время данного периода присутствуют симптомы.

2. Начальный период длится до 2 дней. Даже если рана, в которую попала инфекция, уже зажила, то все равно заражение происходит. Первым признаком столбняка является боль в области раны (тупая и ноющая). Одновременно с этим появляется тризм – судороги жевательных мышц, невозможно открыть рот, зубы сжаты.

3. Период разгара в легких случаях длится до 12 дней, в сложных – до 3 недель. В этом периоде многое зависит от своевременно поставленного правильного диагноза, а также от наличия прививки от столбняка.

Больной на вид как будто смеется и плачет (сардоническая улыбка). Судороги переходят в спину, руки и ноги. Становится невозможно глотать, мышцы затылка напряжены, то же распространяется на спину, шею, конечности, живот становится твердым, как доска. Тело практически сковано, только двигаются стопы и кисти. Судороги болезненные, сначала не сильные, потом распространяются на большие участки мышц. Приступы длятся до нескольких минут, в более тяжелых случаях непрерывно.

Судорогам способствует раздражение светом, голосом, касанием или может ничего не способствовать. Больной покрывается потом, лицо синеет, выражает страдание. От того, какие мышцы повреждены, зависит, какие именно причудливые позы будет принимать пострадавший. Со стороны это выглядит весело, но в действительности заболевание очень серьезное, с которым не стоит шутить. Пострадавший выгибается как будто мостик, опираясь только на затылок и пятки, или выпрямляет ноги, сжимает кулаки, сгибает руки в локтях или делает что-то другое. Из-за сильного напряжения видно все контуры мышц человека. Больной скрежещет зубами, кричит от боли, испытывает сильный страх, ведь, находясь в сознании, не может контролировать свое тело, мышцы между приступами не расслабляются.

Возникает бессонница, апноэ, асфиксия, цианоз. Тяжело дышать, сходить в туалет, нарушается кровообращения и сердечная деятельность, резко усиливается обмен веществ, и возникают застойные явления в организме. Все это сопровождается высокой температурой и грозит смертельным исходом, если вовремя не помочь больному.

4. Период выздоровления – это лучший промежуток времени из всего пережитого, который длится до 2 месяцев, но часто влечет за собой негативные последствия. Он протекает медленно. Со временем напряженность мышц снижается.

Причины: путь заражения и механизм воздействия

Пострадавший выгибается как будто мостик, опираясь только на затылок и пятки

Болезнь возникает от бактериального возбудителя Clostridium tetani – бактерии, образующей споры, которая устойчива к различным условиям, в частности, ее не уничтожают дезинфицирующие и антисептические средства. Споры на предметах могут храниться годами, выдерживают температуру 90 °С до 2 часов. Споры прорастают и при благополучных условиях извне попадают на поврежденный участок кожи, слизистой оболочки, и там, в бескислородной среде, образуют токсины – гемолизин и тетаноспазмин, которые проникают в организм человека.

В основном носителями этой палочки, кроме человека, являются птицы и грызуны. С их фекалиями бактерии попадают во внешнюю среду и находятся в почве садов, огородов и пастбищ. Человек заражается через различные повреждения: травмы, раны, укусы и др. Другими способами инфекция не передается. А у новорожденных она возникает от несоблюдения правил асептики при пупочной ране.

Человек очень легко поддается заболеванию, особенно рискуют те, у которых травматический вид занятий: работники сельского хозяйства, промышленных предприятий и т. п., также наркоманы. В эту категорию попадают и дети, особенно мальчики, ведь они ни минуты не могут сидеть на месте, из-за чего получают травмы. Также болеют те, кто не делал прививку от столбняка, кому часто делают уколы, и пожилые люди. Столбняк чаще всего бывает при ранениях шеи, головы.

Лучшее условие для развития возбудителя – это глубокая рана, например, укус собаки или порез стеклом, ножом и т. п. Тогда создается идеальная среда для развития возбудителя, поэтому при таких ранениях желательно сразу сделать укол от столбняка.

Последствия столбняка у детей и взрослых

Осложнения у детей возникают в результате напряжения дыхательных мышц, сильно сужается или даже полностью закрывается голосовая щель, застаивается мокрота в бронхах, что может вызвать пневмонию, возникает ателектаз (теряется способность дышать, сужается легочная ткань), иногда накапливается воздух в груди. При судорожном синдроме свойственно прикусывание слизистой оболочки щек и языка, внутримышечные гематомы, переломы (и позвонков тоже). При длительных приступах происходит упадок сил, организм становится очень ослабленным, возникает обезвоживание и острый недостаток полезных веществ.

У новорожденных очень опасна угроза развития сепсиса (заражение всего организма). Когда палочка столбняка попадает через пуповинную рану, тогда наблюдается покраснение, а дальше возникает нагноение и неприятный запах. При тяжелом течении болезни, особенно в первую неделю, есть угроза смерти.

Перенесенная инфекция часто дает осложнения у детей на всю жизнь в виде паралича конечностей, пареза, негативно влияет на эмоциональное и психическое развитие. И всему виной – остановка дыхания во время судорог.

У взрослых похожая клиническая картина: тот же бронхит, пневмония, вывихи, переломы, в том числе и позвоночника, разрывы сухожилий, мышц, отрывы мышц от костей, сепсис. Также бывает тромбоз вен, эмболия артерий легких, инфаркт миокарда и отек легких. Это все происходит на фоне застойных явлений и спазмов мышц. К осложнениям, которые проявляются позже, можно отнести: тахикардию, слабость, временный паралич черепных нервов, деформацию позвоночника, скованность движений суставов и мышц. А еще столбняк способствует прогрессированию таких болезней, как абсцесс, трофические язвы, гангрена.

Читайте также:  Эпидемический паротит у детей и взрослых, лечение, профилактика и симптомы

Чаще всего столбняк у детей встречается в возрасте от трех до семи лет

Некоторые перечисленные последствия, например, такие как асфиксия (удушье) или инфаркт миокарда, могут закончиться летальным исходом. Столбняк действительно очень опасен. Смертность от него по всему миру составляет до 50 %. Среднестатистические данные говорят о 25 %. Но те, кто не попадает в эту категорию, способны вылечиться и примерно через два месяца вернуться к обычной жизни. Только в течение 2 лет следует ходить на прием к врачу-невропатологу и проводить обследование. Ведь бывают рецидивы болезни без известных на то причин, столбняк может снова вернуться, правда, это случается очень редко.

Диагностика

Лабораторное обследование не дает возможности обнаружить в крови токсин, даже самые чувствительные методы в этом не помогут. А то, что можно найти антитела, скорее всего, свидетельствует о когда-то ранее сделанных прививках от столбняка. Количество антител не увеличивается, поскольку эта болезнь не вызывает иммунного ответа организма, даже если токсин в крови находится в большой дозе. Диагностировать болезнь можно, проведя гистологическое исследование поврежденной ткани, взяв мазок с места проникновения бактерии, пробу из раны, то есть оттуда, где возникло инфицирование. Также можно исследовать внешнюю среду, где мог заразиться больной, установить, нет ли там спор возбудителя столбняка.

В основном, кроме этого, врач должен обратить внимание на симптомы, которые подсказывают наличие этого заболевания. А вот при биохимических анализах мочи, крови и ликвора (спинномозговой жидкости) нет отклонений от нормы, а также со стороны желудочно-кишечного тракта не наблюдается никаких негативных изменений.

Конечно, есть похожие заболевания, например, бешенство, но при нем нет тризма и «сардонической улыбки», и мышцы между судорогами расслабляются. Также есть ряд других подобных заболеваний: тетания, отравления стрихнином, черепно-мозговые травмы, менингит, эпилепсия, менингоэнцефалит, обострения распространенного остеохондроза. Отличить эти болезни от столбняка можно с помощью соответствующих симптомов и диагностики – это делает врач.

Лечение столбняка

Больного лечат в больнице, где ему хирургическим способом обрабатывают зараженную рану, вводят противостолбнячную сыворотку, можно специфический гамма-глобулин, и анатоксином поднимают иммунитет (экстренная профилактика столбняка). Судороги снимают препаратами нейролептиков и противосудорожными средствами или с помощью оксигенации гипербарической. При более тяжелых случаях переходят на искусственную вентиляцию легких, в дальнейшем терапия направлена на восстановление дыхательных функций и на оздоровление всего организма.

Есть одно народное средство, которое используют при этой болезни от судорог: щепотку лапчатки гусиной (сухой травы) заливают стаканом молока (горячего). Дают немного настояться и пьют в очень теплом виде три раза в день. Самолечение строго запрещается, ведь одни только народные методы не помогут, поэтому без пребывания в больнице не обойтись. Также важно правильное питание, питье (организм обезвоживается из-за потери жидкости с потом) и уход за больным.

Профилактика заболевания

Главная защита от столбняка – вакцинация

Профилактика столбняка заключается в том, чтобы не допустить попадания в организм возбудителя этой болезни. При травмах не спешите останавливать кровь, с ней может вытечь и вся грязь; дезинфицируйте все раны, с открытыми ранами не контактируйте с грязью, с землей работайте в перчатках. Но главная защита – это вакцинация.

Когда делают прививки от столбняка? Первый раз прививку делают трехмесячным детям, затем повторяют через 4,5 или 6 месяцев. Затем ревакцинация проводится в возрасте 1,5 годика и в 6 лет. Действие таких лекарств длится до 10 лет, поэтому подросткам в 16 лет стоит повторить вакцинопрофилактику. Это касается и взрослых, которые часто пренебрегают таким требованием, опираясь на то, что они уже не маленькие дети. Взрослым людям, которые попадают в группу риска, рекомендуется делать ревакцинацию через каждые 10 лет.

Есть прививка от дифтерии и столбняка: действие два в одном. Она называется АДС-М АНАТОКСИН (изготовлена в России) и есть ее аналог ИМОВАКС ДТ АДЮЛЬТ (из Франции). Но используют и моновакцины, то есть отделенные друг от друга, АС АНАТОКСИН от столбняка и АД-М АНАТОКСИН от дифтерии. Во время прививки от столбняка алкоголь противопоказан.

Бывают и побочные действия прививки от столбняка. Среди них: аллергическая реакция (вплоть до анафилактического шока и бронхоспазма), лихорадка, артриты, абсцессы (в том месте, где делали инъекции), поражение нервной системы, астматические приступы, аритмии, тошнота, рвота, диарея, задержка мочи (редко), нарушение менструального цикла. Поскольку побочные эффекты вызывают у людей большие опасения, то следует с этим вопросом обратиться к врачу, только он может, обследовав пациента, дать согласие на вакцинацию.

Итак, прививка и соблюдение мер безопасности –это лучшая защита от столбняка. Будьте бдительны и не болейте!

Видео


Столбняк

Обзор

Столбняк — это тяжелая, но редкая бактериальная инфекция. Обычно столбняк развивается при загрязнении раны.

Без лечения столбняк часто заканчивается смертью. Однако благодаря прививкам от столбняка и развитию медицины случаи летального исхода при этом заболевании в настоящее время редки.

Возбудитель столбняка — бактерия под названием столбнячная палочка, которая обитает в кишечнике животных, в том числе крупного рогатого скота и иногда — человека. Бактерия образует споры — покоящиеся формы микроба, которые крайне устойчивы к действию факторов внешней среды. Споры вместе с испражнениями попадают в почву, где могут сохраняться годами. Особенно широко распространены споры столбнячной палочки в почве жарких стран.

При попадании в глубокие раны с частичками земли или другими загрязнениями, бактерии начинают размножаться и выделять сильнейший яд, который действует на нервную систему и вызывает судороги. В этом случае очень важно провести экстренную профилактику столбняка и, при необходимости, как можно скорее начать лечение.

Лечение столбняка проводится в больнице, при тяжелых формах болезни — в условиях реанимации. Лечение заключается в уничтожении токсина, который находится в крови, а также применении симптоматических средств, которые позволяют уменьшить мышечное напряжение и избежать осложнений. Однако, несмотря на современные лекарственные средства, существует вероятность тяжелых и необратимых осложнений, а также риск смерти. Поэтому огромное значение имеет профилактика столбняка: своевременная вакцинация и умение, при необходимости, правильно обработать рану до прихода врача.

Симптомы столбняка

Симптомы столбняка могут развиваться в течение 4–21 дня после заражения, в среднем, через 10 дней. К этому моменту небольшие раны и ссадины, через которые в организм могли попасть столбнячные палочки, уже успевают зажить. Временной интервал от момента заражения до появления признаков столбняка называется инкубационным периодом.

В большинстве случаев, первыми признаками столбняка становится появление тянущих болей и мышечных подергиваний в области входных ворот инфекции — в ране и на месте зажившей ссадины. Вскоре наблюдается развитие жесткости и тугоподвижности в жевательных мышцах, из-за чего становится трудно открыть рот. Такое состояние называется тризм жевательной мускулатуры.

В течение 24–72 часов спазмы и напряжение постепенно распространяются на мышцы лица, шеи, груди, спины и другие части тела. Это приводит к искажению мимики, напряжению в области затылка и шеи — ригидности затылочных мышц. В результате вовлечения мышц шеи и глотки может затрудняться проглатывание пищи и жидкости, в более тяжелых случаях нарушается дыхание, что может привести к удушью. Тело принимает причудливые позы, человек практически полностью теряет способность осознанно двигаться. Не поддаются действию столбняка только мышцы кистей и стоп.

На фоне постоянного напряжения мускулатуры в разгаре тяжелой формы болезни возникают крайне болезненные судороги, во время которых тело изгибается. Иногда человек вытягивается на спине, касаясь поверхности кровати только затылком и пятками, или сгибается вперед. Провоцировать судороги может любой раздражитель: громкий звук, яркий свет, резкое прикосновение.

Прочие симптомы столбняка включают в себя:

  • повышение температуры до 38° C или выше;
  • потливость;
  • учащенное сердцебиение;
  • повышение кровяного давления.

Если столбняк не лечить, возникают тяжелые осложнения, которые могут привести к смерти, например, по причине сердечной недостаточности.

Причины столбняка

Возбудитель столбняка бактерия — Клостридиум тетани или столбнячная палочка. Её споры могут долгое время сохраняться вне организма. Они широко распространены в окружающей среде — часто содержатся в фекалиях, например, испражнениях коров и лошадей, а также в зараженной почве.

Попав в организм, споры прорастают. Из них появляются бактерии, которые начинают быстро размножаться и выделять тетаноспазмин — нейротоксический яд. Это токсин, который медленно распространяется по нервам, пока не достигнет спинного мозга или ствола головного мозга, где блокирует нейроны, управляющие мышцами, вызывая их гипертонус. Это приводит к мышечным спазмам и тугоподвижности мышц, характерным для столбняка.

Входными воротами для столбнячной палочки обычно являются глубокие порезы или колотые раны. Даже точечные проколы кожи, например, о шип розы, могут способствовать заражению. Наилучшие условия для жизни и размножения столбнячной палочки — нехватка или отсутствие кислорода, поэтому для развития заболевания споры должны попасть в глубокую и узкую рану. В открытых ссадинах и царапинах инфекция обычно не развивается. Однако для профилактики столбняка все порезы и раны нужно тщательно обрабатывать.

Помимо заражения через порезы и колотые раны, столбнячная палочка может проникнуть в организм следующим путем:

  • через рваные раны, например, после сильного удара при падении или ДТП;
  • при обширных ожогах или обморожениях;
  • при укусе животного;
  • во время пирсинга и татуировку (при использовании нестерильного оборудования);
  • при травме глаза острым предметом;
  • при пулевых ранениях;
  • при проведении хирургических вмешательств в нестерильных условиях, например, во время криминальных абортов.

Наиболее вероятно развитие столбняка у непривитых людей или у тех, кто не прошел полный курс вакцинации. Кроме того, риск заболевания повышает употребление внутривенных наркотиков, например, героина или метамфетамина. Наркоторговцы зачастую смешивают эти наркотики с химическим веществом под названием хинин, который может быть заражен столбнячной палочкой.

Отдельно выделяют столбняк новорожденных. Это тип столбняка, поражающий только что родившихся детей. Заражение происходит при перерезании пуповины ножом или острым предметом, на котором присутствуют бактерии столбнячной палочки. Столбняк новорожденных распространен в беднейших регионах мира, где частично или полностью отсутствует медицинская помощь при родах. Развитие этого опасного заболевания возможно при родах вне стационара (домашних родах, экстренных родах в дороге и др.), если неправильно обработана пупочная ранка.

Прививка от столбняка

Для защиты от столбнячной палочки существует вакцина. Согласно национальному календарю профилактических прививок, полный курс вакцинации состоит из 3 вакцинаций и 3 ревакцинаций. Обычно прививка от столбняка делается с помощью комплексной вакцины от дифтерии, коклюша и столбняка — АКДС. Иногда её заменяют на АДС-м — вакцина от дифтерии и столбняка.

Первая прививка от столбняка делается детям в 3 месяца, затем в 4,5 и 6 месяцев. Ревакцинации положены в возрасте 18 месяцев, 6-7 лет и 14 лет. Взрослым, для поддержания напряженного иммунитета, необходимо повторять прививки от столбняка каждые 10 лет. Однако даже при полной вакцинации от столбняка вероятность заболевания не исключается. Поэтому при возникновении опасности применяют экстренную профилактику.

Экстренная профилактика столбняка

Если вы поранились, необходимо обработать повреждение антисептическим раствором. Лучше, если это будет препарат, выделяющий активные формы кислорода, например, перекись водорода. Во время выделения газа из раны удаляются частички земли и других загрязнений. Можно использовать и другие антисептики: «зеленку», раствор йода, бетадин, хлоргексидин, марганцовку (слабо-розовый раствор), этиловый спирт или водку и прочие.

Если под рукой ничего не оказалось, промойте рану под струей чистой воды, чтобы удалить видимые загрязнения. После этого необходимо покрыть повреждение стерильной салфеткой или бинтом и обратиться за медицинской помощью в ближайший травмпункт, поликлинику или больницу к хирургу. Врач обязательно проводит первичную хирургическую обработку раны, то есть очищает её от загрязнений и инородных тел. Если повреждение имеет рваные края, хирург удалит омертвевшие и нежизнеспособные ткани, которые будут мешать заживлению и могут послужить питательной средой для бактерий, в том числе, столбнячной палочки.

Для экстренной профилактики столбняка в травмпункте или другом медицинском учреждении, куда вы обратились за помощью с раной на коже, вам должны бесплатно ввести специальные препараты. Помимо травм с нарушением целостности кожи это необходимо в следующих случаях:

  • при обморожениях и ожогах;
  • при сквозных повреждениях желудочно-кишечного тракта (при перфорации язвы желудка или кишечника, повреждении инородным телом и др.);
  • при внебольничных абортах;
  • при родах вне медицинских учреждений;
  • при тяжелом и длительном течении карбункулов и других гнойных процессов мягких тканей, при гангрене;
  • после укусов животными.

К препаратам для экстренной профилактики столбняка относятся:

  • АС-анатоксин — это столбнячный токсин, который способствует выработке иммунитета к столбняку, но не вызывает болезнь. Его вводят подкожно под лопатку людям, у которых прошло более 5 лет после последней прививки от столбняка.
  • ИПСЧ — иммуноглобулин противостолбнячный человеческий — это препарат, содержащий готовые антитела для уничтожения попавшего в кровь столбнячного токсина. Вводится внутримышечно независимо от наличия прививки от столбняка.
  • ПСС — сыворотка противостолбнячная лошадиная тоже содержит готовые антитела к токсину столбняка. Её вводят внутримышечно при отсутствии ИПСЧ или при наличии противопоказаний к другим препаратам, независимо от наличия прививки от столбняка.

В месте укола может наблюдаться кратковременный дискомфорт. Прочие побочные эффекты встречаются редко. Они могут включать в себя следующие:

  • боль в груди;
  • ощущение нехватки воздуха;
  • головокружение;
  • отек лица;
  • язвы в полости рта;
  • дрожь;
  • боли в суставах.

Поэтому в течение некоторого времени после проведения экстренной профилактики нужно оставаться в медицинском учреждении, а при появлении данных побочных эффектов дома следует обратиться к врачу.

Лечение столбняка

При появлении первых признаков столбняка необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Без лечения высока вероятность развития осложнений и смерти. Всем людям с подозрением на столбняк рекомендуется срочная госпитализация в больницу, обычно в отделение реанимации, так как в любой момент у них могут развиться угрожающие жизни осложнения, требующие постоянного медицинского контроля и помощи.

Повышение мышечной активности при столбняке означает, что человеку требуется больше калорий, зачастую до 3500–4000 ккал в день, а также не менее 150 г белка. При затруднении или невозможности глотания человека кормят жидкой пищей с помощью трубки, введенной в желудок через пищевод, а также используют парентеральное питание — внутривенное введение специальных питательных смесей. Для облегчения дыхания может использоваться аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Лекарственное лечение столбняка

Противостолбнячная лошадиная сыворотка или человеческий противостолбнячный иммуноглобулин вводятся всем заболевшим столбняком. Эти препараты способны обезвредить токсин, который находится в крови. К сожалению, на ту часть яда, которая уже проникла в нервную систему, эти средства не действуют. Однако этот вид лечения позволяет предотвратить дальнейшее поражение спинного и головного мозга. Лекарства вводятся внутримышечно в виде инъекций.

Миорелаксанты назначаются при среднетяжелых и тяжелых формах столбняка. Эти препараты блокируют проведение нервного импульса от мозга к мышцам. Из-за этого происходит расслабление мышц, а при воздействии сильных миорелаксантов полностью утрачивается способность шевелиться. В последнем случае больного обязательно переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), так как самостоятельное дыхание может быть затруднено из-за паралича.

Успокоительные препараты (психотропные средства) тоже используются в комбинированной терапии столбняка. Лекарства из этой группы не только снимают психическое возбуждение, но и способствуют расслаблению мышц, снижают чувствительность к раздражителям, поэтому уменьшают вероятность судорог.

Антибиотики назначают для лечения или профилактики вторичной инфекции при столбняке. В связи с длительным постельным режимом, вероятно развитие воспаления легких, а антибактериальные препараты помогают предотвратить или вылечить это осложнение.

Осложнения при столбняке

Тяжелые формы столбняка сопровождаются различными осложнениями. Даже на фоне лечения в 10-20% случаев заболевание заканчивается смертью. При столбняке у новорожденных вероятность летального исхода выше — 30-50%.

У выздоровевших людей долгое время сохраняется выраженная слабость. Иногда последствием сильнейших судорог становятся переломы костей и искривление позвоночника. Длительное напряжение мышц приводит к мышечным контрактурам — стойким деформациям конечностей. После выздоровления иммунитет к столбняку не вырабатывается, возможны повторные случаи заболевания. Наиболее частые осложнения столбняка описаны ниже.

Внезапная сердечная смерть — самое опасное осложнение при столбняке. Это состояние, когда сердце внезапно останавливается, что может произойти по ряду причин и обычно случается лишь в очень тяжелых случаях.

Асфиксия или остановка дыхания развивается в результате сильнейшего и длительного сокращения мышц грудной клетки, гортани и диафрагмы. Асфиксия и внезапная сердечная смерть являются основными причинами смерти от столбняка.

Эмболия легких — тяжелое и угрожающее жизни состояние, причиной которого является закупорка кровеносного сосуда в легких, что влияет на дыхание и кровообращение. Для лечения необходимо введение лекарств, блокирующих свертывание крови и растворяющих тромбы, а также оксигенотерапия.

Пневмония — воспаление легких. При столбняке возможна аспирационная пневмония, вызванная попаданием слюны или пищи в дыхательную систему. Это случается из-за судорожного сокращения мышц гортани и дыхательной системы. Кроме того, инфекция может развиться в легких из-за длительного постельного режима или искусственной вентиляции легких. В лечении используют антибиотики.

Читайте также:  Инструкция по применению лекарства Бронхомунал, состав и показания к примененеию

Острая почечная недостаточность. Сильные мышечные спазмы при столбняке могут стать причиной развития рабдомиолиза — заболевания, при котором мышечная ткань разрушается, вызывая массивный выброс белка под названием миоглобин. Это может приводить к острой почечной недостаточности, при которой почки частично или полностью перестают работать.

Куда обратиться при подозрении на столбняк?

Рекомендуется обращаться к врачу для обработки ран, ожогов, обморожений, укусов животных, порезов, язв и гнойников на коже, особенно, если они были загрязнены землей. С помощью сервиса НаПоправку вы сможете найти удобный для вас травмпункт, где хирург проведет первичную обработку раны и экстренную профилактику столбняка.

Если вы заподозрили признаки столбняка у себя или близкого человека, как можно скорее обратитесь к инфекционисту или, если попасть к узкому специалисту сложно — к терапевту. Если состояние больного тяжелое, вызовите скорую помощь, позвонив со стационарного телефона по номеру 03, с мобильного — 911 или 112.

Столбняк: симптомы у человека и его лечение

Тяжелым поражением нервной системы будет характерна острая бактериальная инфекция, которую принято именовать столбняком – симптомы у человека выражены в виде тонического напряжения мышц, а также генерализованных судорог. Заболевание известно давно, но его возбудитель и способы борьбы с ним стали известны относительно недавно. Инфицирование может произойти в любом возрасте, даже у новорожденных детей. Поэтому важно каждому человеку знать обо всех способах неспецифической и специфической профилактики болезни.

Как передается столбняк

Палочковидный микроорганизм семейства Clostrium – возбудитель столбняка. Он в состоянии сохранять свои свойства во внешней среде годами. Его отличает высокая устойчивость к средствам дезинфекции, а также высоким температурам, замораживанию.

Инфекция в человеческий организм попадает исключительно извне. Основные пути, как же можно заразиться столбняком:

  • через различные повреждения кожных покровов и слизистых тканей – к примеру, при ране ноги;
  • через укусы животных;
  • использование загрязненных инструментов при выполнении хирургических/стоматологических манипуляций;
  • ожоговые повреждения;
  • у новорожденных возможно инфицирование через пупочное кольцо.

Наиболее высокий риск появления симптомов столбняка у людей, которые заняты в сельском хозяйстве, на даче, а также у детей – из-за их активности и травматизма. Токсин, вызывающий тяжелое соматическое расстройство, способен проникать через малейшую ранку – даже от иголочного прокола кожи.

Симптомы столбняка

От момента проникновения спорообразующей палочки возбудителя до появления первых признаков столбняка, как правило, проходит от 7 суток до 14 дней. Начало патологии всегда острое – человек начинает ощущать резкую боль в месте травмы. Если даже уже сформировалась корочка над ссадиной.

Позже можно наблюдать основные признаки столбняка:

  • судорожное сжатие жевательных мышечных групп, из-за которых больному затруднительно открывать рот – тризм;
  • на лице возникает непроизвольная сардоническая улыбка – лоб сморщен, глаза сужены, а губы растянуты;
  • на фоне мышечных сокращений будет нарушено глотание – дисфагия, что затрудняет больному прием пищи;
  • мышцы затылочной части головы будут ригидными.

При отсутствии медикаментозной терапии столбняк у человека переходит в стадию разгара – тонические судороги распространены по всему телу, но без захвата стоп и кистей. При этом напряжение в скелетных мышцах сохраняется не только в дневные, но и в ночные часы – они не расслабляются. После вовлечения в патологический процесс тканей межреберных промежутков симптомами при столбняке будут сбои дыхательной деятельности, а при распространении процесса на малый таз – нарушения мочеиспускания с дефекацией.

Тяжелое течение столбняка сопровождается опистотонусом – особой позой больного, при которой его голова запрокинута кзади, а поясничная область буквально приподнята над кроватью. К приступам титанических судорог могут приводить как физические, так и световые/шумовые раздражители. Ослабление симптомов столбняка происходит постепенно – при массивном комплексном его лечении, но полное восстановление возможно к 1.5–2 месяцам от момента инфицирования.

Стадии столбняка

Специалисты общепринято выделяют несколько стадий столбняка – от инкубационного периода до выздоровления. Каждому из них присущи свои симптомы. К примеру, непосредственно сразу же после проникновения возбудителя инфекции в ткани человеческого организма продукты его жизнедеятельности провоцируют ухудшение самочувствия в форме головных болей, повышенной раздражительности. В области раны наблюдается болезненность и подергивание мышечных волокон.

Начальный период столбняка будут сопровождать неврологические симптомы – тонические сокращения мышц лица и корпуса, сардоническая улыбка и опистотонус. Тяжесть расстройства напрямую зависит от возраста больного, количества палочковидных микроорганизмов, а также исходного состояния здоровья человека.

Разгар столбняка – это 8–12 суток отчетливо заметных основных симптомов. Напряжение мышечных групп достигает своего максимума – полная скованность туловища, за исключением области стоп и кистей. Болезненные судороги происходят практически непрерывно, их могут спровоцировать яркий свет или резкий звук, прикосновение к коже либо попытка покормить больного. При приступе учащается сердцебиение, усиливается потоотделение, лицо приобретает одутловатость и цианотичный оттенок.

Выздоровление занимает 1.5–2 месяца. Симптомы столбняка угасают медленно, постепенно – количество приступов уменьшается, а тонус мышц снижается. Происходит восстановление сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной деятельности.

Диагностика столбняка

Постановка правильного диагноза – столбняк, не вызывает особого затруднения у грамотного специалиста. Характерные клинические симптомы и тщательно собранный анамнез – были ли у больного не так давно повреждения кожных покровов либо слизистых тканей, аборты у женщины или укус бродячего животного, позволяют сделать квалифицированное заключение.

Тем не менее, помимо типичной клинической картины – судорожные подергивания мышц, болезненность в районе травмы, диагностика столбняка требует проведения лабораторно-инструментальных исследований:

  • мазки-отпечатки из раны – выявление клостридий возбудителя;
  • при бактериологическом анализе на столбняк смывы из раны высеивают на питательную среду и искусственно выращивают колонии болезнетворных микроорганизмов.

Однако, поскольку экзотоксин, который выделяют палочки Clostrium, уже находится в тканях центральной нервной системы больного с первых же суток инфицирования, в русле крови его определить затруднительно. Лабораторная диагностика столбняка по временному критерию практически не имеет значения – пока анализы будут готовы, клинические симптомы настолько характерны, что врач только на их основании подбирает противостолбнячную терапию.

Лечение столбняка

Поскольку само по себе заболевание заключается в поражении токсином тканей нервных структур, что угрожает жизни больного, то все лечебные мероприятия должны проходить исключительно в стационарных условиях. Окружающие лица могут не опасаться за свое здоровье – от человека к человеку инфекция не передается, ни через посуду, ни через рукопожатие, поцелуи.

В первую очередь врач рекомендует тщательное соблюдение постельного режима – нахождение в хорошо проветриваемом, тихом помещении, без попадания на глаза больного прямых солнечных лучей. Необходим тщательный контроль всех жизненноважных функций организма – параметров температуры тела, артериального давления, физиологических оправлений.

Борьба с возбудителем инфекции осуществляется, как непосредственно в месте проникновения его в организм – хирургическая обработка тканей в ране, обкалывание ее специальной противостолбнячной сывороткой, так и обезвреживание токсинов в теле человека. Как можно раньше больному вводят антитоксическую сыворотку от столбняка либо специфические иммуноглобулины – для предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания. Дозы специалист подбирает в индивидуальном порядке – с учетом тяжести патологии, возраста человека и его массы тела.

Симптомы судорог призваны устранить медикаменты из подгруппы антиконвульсантов, седативные препараты, а также миорелаксанты. Болевой синдром купируют анальгетиками, вплоть до наркотических лекарств. Поскольку пероральный прием медикаментов затруднен, то практически все препараты вводят людям парентерально – инъекциями.

Симптоматическая терапия – это устранение симптомов осложнений столбняка. Она заключается в коррекции температуры тела больного, параметров его артериального давления, поддержании сердечнососудистой и дыхательной функции. Питание, как правило, осуществляется через зонд.

Осложнения столбняка

Специфические осложнения столбняка, как показали медицинские исследования, отсутствуют. Ухудшение деятельности отдельных внутренних органов либо систем будет определено интенсивностью, а также продолжительностью симптомов инфекции – судорожного синдрома, либо поражением мускулатуры в районе диафрагмы.

Так, сбои вентиляции легких, а также кашлевого рефлекса могут привести к появлению бронхопневмонии, ателектазов, отека легких с последующим развитием гнойных очагов в легочной паренхиме. При отсутствии специализированного лечения состояние больного ухудшается, вплоть до сепсиса, который заканчивается смертью.

Помимо этого, сбои вентиляции, равно как и газообмена способствует формированию гипоксии тканей, в том числе в головном мозге, с развитием дыхательного и в последующем метаболического ацидоза. Обменные процессы страдают в каждой клетке больного – к примеру, гипоксическая энцефалопатия, при которой протекает сбой центральной регуляции внутреннего равновесия.

Судороги и напряжение мышечных групп тазового дна затрудняет функционирование мочевыделительных структур, что обусловливает формирование гепато-ренального синдрома. Итогом становятся осложнения со стороны сердечнососудистой системы – преобладают симптомы гипоксического кардита, а также тяжелой сердечной недостаточности.

Характерны осложнения и в самих мышечных группах – на фоне тонических судорог происходит их разрыв. Чаще всего подобное наблюдается в области подвздошно-поясничных мышц. Реже формируются вывихи, а также переломы костей. К тяжелой компрессионной деформации грудных структур позвоночного столба, особенно у малышей ведет опистотонус. Даже при своевременном комплексном лечении реабилитационный период продолжается до двух лет, но остаются симптомы паралича 3, 6, 7 пар черепно-мозговых нервов. Летальный исход остается возможным в 30–50 % случаев заболевания.

Профилактика

Медицинские работники рассматривают вопрос предупреждения появления симптомов столбняка у населения, как выполнение профилактических мероприятий неспецифического, а также специфического характера.

Общепринятая профилактика столбняка:

  • предупреждение ссадин, ранений, парезов кожных покровов;
  • избегание загрязнений ран;
  • быстрая хирургическая обработка полученных травм;
  • обязательное соблюдение правил асептики с антисептикой при перевязках.

Санитарно-просветительская работа по профилактике столбняка проводится во всех лечебных, образовательных учреждениях.

Обеспечить стойкий иммунитет к болезни позволяет прививка от столбняка. Используют специфический столбнячный анатоксин – входит в состав комбинированных препаратов, к примеру, АКДС либо АДС-М. Детям вакцинацию проводят согласно срокам Национального календаря прививок.

В дальнейшем – уже взрослым лицам, будет показана ревакцинация. С целью поддержания стойкого иммунитета вакцину вводят каждые 10 лет. Если же человеку никогда не проводили противостолбнячную иммунизацию, то для получения устойчивости к столбнячному токсину применяют АС-анатоксин по схеме – 0.5 мл дважды с интервалом в месяц, а потом еще 1 раз через год.

Столкнуться с ситуацией, когда требуется экстренная профилактика столбняка, может каждый человек в любом возрасте. К примеру, после укуса диких животных или ранения ноги ржавым гвоздем.

В медицинских учреждениях проводят несколько видов экстренной противостолбнячной помощи:

  • активная – будет показана людям, которые ранее были привиты от столбняка, менее 5 лет назад;
  • активно-пассивная – проводят лицам, ранее не привитым или получившим неполный курс прививок против столбняка.

Если информация о том, что человек ранее был в плановом порядке привит АКДС не подтверждена медицинской документацией, то ему проводят именно активно-пассивную схему профилактики столбняка, с последующим введением АС-анатоксина через 1 месяц и через год. Только стойкий иммунитет позволяет избежать тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода, после столкновения с микроорганизмом семейства Clostrium.

4 причины отказаться от противостолбнячной прививки

В последнее время тема вакцинации часто всплывает в новостях, но как обычно речь идет не о том, о чем стоило бы сказать. Недавно столбняк был выявлен у маленькой девочки. Этот случай использовался СМИ для того, чтобы убедить нас в необходимости противостолбнячной прививки. Однако, столбняк – заболевание гораздо более сложное, чем многие думают. Для начала стоит отметить, что столбняк не является заразным, то есть его нельзя “подхватить” от другого человека.

В настоящее время врачи ставят противостолбнячную прививку (АКДС) во всех случаях, начиная с укуса собаки и заканчивая порезом кухонным ножом. И зачастую люди не интересуются, действительно ли им нужна эта вакцина.

Но какими могут быть последствия? Поможет ли прививка предотвратить заболевание? Всегда следует задавать подобные вопросы, когда нам говорят о необходимости вакцинации.

Что же такое столбняк?

Столбняк — это заболевание, которое возникает, когда столбнячная бактерия попадает в кровоток человека и высвобождает нейротоксин.

В больших количествах эта бактерия присутствует в культивируемых землях. Так же совершенно безнаказанно она живет в кишечнике многих животных.

Инфекция, вызываемая столбнячной бактерией, является анаэробной, то есть не может существовать в присутствии кислорода.

Какова же настоящая причина заболевания?

Причиной развития столбняка в организме является не сама бактерия, а токсины, которые она выделяет при определенных условиях. Вот что пишут об этом американские издания:

“При нормальных условиях попадание микроба в рану не вызывает заболевания” (Журнал медицинского общества Арканзаса, том 80, N3, стр.134).

“Наиболее подверженными столбняку является инфицированный или ослабленный в результате травмы или хирургического вмешательства организм” (Журнал “Foot Surgery” том 23, N3, стр.235).

Таким образом, бактерия столбняка может стать лишь одним из факторов возникновения заболевания, но не главной его причиной. Если бы сама бактерия вызывала болезнь, случаев заболевания столбняком было бы гораздо больше, особенно в свете того, что встречается она повсеместно.

4 Причины отказаться от прививки

1. Предотвратить развитие заболевания поможет тщательная обработка раны

Поводом для возникновения болезни является не сам микроб, а попадание в рану грязи или земли. Развитие столбняка происходит в случае если за раной не следят, не очищают от гноя и не меняют повязку. Если же с самого начала обеспечивать санитарную обработку раны, можно избежать развития заболевания. Бактерия столбняка не сможет выжить, если будет обеспечено достаточное поступление кислорода к ране, например, путем обработки места пореза при помощи перекиси водорода.

2. Прививка не помогает предотвратить заболевание

Врачи по-прежнему продолжают убеждать нас в том, что вакцина защитит от болезни, однако, в действительности это не так. Смертность от заболевания столбняком начала снижаться задолго до того, как прививки стали обычной мерой лечения. Статистика показывает, что с 1901г, то есть за 60 лет до начала массового применения вакцин, количество смертей от заболевания столбняком начало уменьшаться.

Организм человека вырабатывает антитела к токсину, выделяемому бактерией, однако образование антител к вакцине не означает защиту от заболевания. То есть появление в организме антител после введения прививки не означает появление иммунитета к болезни.

Не поможет так же и прививка, сделанная после заражения столбняком. Дело в том, что для выработки необходимых антител потребуется несколько недель. В Журнале Нейробиологических Исследований (США) говорится, что “воздействие частиц токсина на нервные окончания вследствие внутримышечного попадания – это процесс очень мощный и быстрый, который не может быть купирован при помощи вакцины”.

3. Вероятность заболеть столбняком очень мала

По словам доктора Рассела Блэйлока “противостолбнячная вакцина, наверное, одна из самых нелепых на свете. Заболеть столбняком так же вероятно, как попасть под метеор, выйдя из дома. Вы никогда не заболеете столбняком, если при получении колотой раны или пореза обработаете пораженную область перекисью водорода. Бактерии столбняка являются анаэробными, то есть не могут существовать в присутствии кислорода. Местом обитания бактерий столбняка является кишечник животного.
Поэтому вам вряд ли угрожает опасность, если вы не держите в доме овцу или корову.”

Быстрый обзор статистики показывает, что случаи заболевания столбняком в Австралии крайне редки, и происходят они в основном с взрослыми людьми (а не c детьми). За последние 25 лет был зарегистрирован всего один случай заражения столбняком у ребенка.

4. Вакцина содержит вредные для здоровья вещества

В состав АКДС входят некоторые высокотоксичные вещества. Одно из них – формальдегид, нейротоксин и канцероген (по данным Национальной токсикологической программы США). В инструкции по применению так же имеется большой список побочных эффектов от этой вакцины.

Так что же в действительности поможет предотвратить заболевание?

Содержание раны в чистоте – вот основной способ уберечься от заражения. Если же Вы все-таки подозреваете, что заболели, возможно применение антитоксической сыворотки (она не имеет таких побочных действий как вакцина). Так же хороший терапевтический эффект при лечении столбняка оказывает витамин С. Для себя я решила, что не буду делать прививку ни себе ни детям. Случаи заболевания столбняком в Австралии в последние десятилетия крайне редки, и я не готова рисковать своим здоровьем и здоровьем своих детей из-за одного такого происшествия. Сейчас настало такое время, когда родители не осуждают друг друга за принятые решения, а начинают изучать факты.

Внимание! Предоставленная информация не является официально признанным методом лечения и несёт общеобразовательный и ознакомительный характер. Мнения, выраженные здесь, могут не совпадать с точкой зрения авторов или сотрудников МедАльтернатива.инфо. Данная информация не может подменить собой советы и назначение врачей. Авторы МедАльтернатива.инфо не отвечают за возможные негативные последствия употребления каких-либо препаратов или применения процедур, описанных в статье/видео. Вопрос о возможности применения описанных средств или методов к своим индивидуальным проблемам читатели/зрители должны решить сами после консультации с лечащим врачом.

Рекомендуем прочесть нашу книгу:

Чтобы максимально быстро войти в тему альтернативной медицины, а также узнать всю правду о раке и традиционной онкологии, рекомендуем бесплатно почитать на нашем сайте книгу “Диагноз – рак: лечиться или жить. Альтернативный взгляд на онкологию”

Ссылка на основную публикацию